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Fiche d'Orientation des Urgences

Prêt

I. Identification

Date

Heure de Triage

Nom et Prénom

Sexe

M F

Date de Naissance

Mode d'arrivée

Marche Ambulance SAMU Référé Autre:

Couverture Médicale

CNOPS CNSS AMO Aucune Autre:

II. Évaluation initiale

Motif principal de consultation

Antécédents pertinents & Allergies

Histoire de la Maladie Actuelle

A (Airway)

Libre Obstrué

B (Breathing)

FR: /min

SpO₂: %

Signes de lutte:

Oui Non

C (Circulation)

Pâleur Marbrures

FC: bpm

PNI: mmHg

TDC:

< 2 sec > 2 sec

D (Disability)

Conscient Confus Agité Comateux

GCS:

Gly: g/l

Pupilles:

E (Exposure)

T°: °C

EVA/EN: /10

III. Décision de Triage & Orientation

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